Този постинг е малко по-дълъг и по-обстоятелствен, сравнен с другите. Истинската причина е че той е предназначен за печатна книга посветена на лечението на рака на гърдата.
Лъчетерапията остава едно от основните адювантни лечения при рак на гърдата. Както вече обсъдихме, основната ѝ роля е да намали шанса за локален рецидив като в някои случаи това води и до подобряване на общата преживяемост. С ранното диагностициране на рака на гърдата и напредъка в локалните и системни лечения, в момента има голяма група жени, които са излекувани в дългосрочен план от заболяването. Ето защо все по-важен става въпросът за токсичността на приложеното лечение. Без съмнение всяко лечение има някаква токсичност и е изключително важно, особено в случаите, когато пълното излекуване е реална перспектива за пациентката, токсичността на лечението да не доведе до намаляване на преживяемостта и да не повлияе значително върху качеството на живот на оцелелите пациентки.
Страничните ефекти на лъчетерапията при рака на гърдата могат да бъдат разделени на две основни групи – остри и хронични. Острите странични ефекти в зависимост от дължината и схемата на фракциониране започват обикновено към края на курса на лъчетерапия и като правило се разнасят с минимално поддържащо лечение до няколко седмици след завършване на терапията. Хроничните странични ефекти понякога водят началото си от остри странични ефекти, които никога не отминават напълно и персистират в дългосрочен план, а в други случаи възникват месеци и дори години след приключване на лъчелечението. Като правило острите лъчетерапевтични реакции са резултат от функционална реакция на облъчените нормални тъкани, докато хроничните произлизат от трайно увреждане на тъканите.
Остри лъчеви реакции
При стандартно фракционираните схеми на лъчелечение, както и при хипофракционирано лъчелечение, първите една-две седмици са като правило безпроблемни. Пациентките могат да се оплачат от лека обща уморяемост, която е генерализирана реакция на тялото и има както физически, така и психологически компонент. След около 25-30 Gy еквивалентна доза лъчетерапия (седмица 3 при 5-седмичните курсове лъчелечение и седмица 2 при хипофракционираните схеми) се появяват локални проблеми от дерматологичен характер. Те включват радиационен дерматит (първоначално суха десквамация, а понякога и влажна десквамация), еритем на кожата и пруритус. Десквамацията е процес на загуба на кожните слоеве. Когато това се отнася само до повърхностните слоеве на кожата говорим за “суха десквамация”, а когато бъде загубен частично и базалния слой, започва пенетрация на лимфа през десквамираната кожа – “мокра десквамация”. Тези два процеса отговарят на изгаряне 1-ва и 2-ра степен. С модерните техники на лъчелечение, нормално не се стига до частична некроза на кожата (изгаряне 3-та степен).
Дискомфорт в облъчваната област не е необичаен проблем, но като цяло е преходен. Малка част от ипсилатералния бял дроб неминуемо попада в лъчетерапевтичното поле, което може да доведе до нискостепенен пневмонит, индуциран от радиацията – особено когато се облъчва по-голям от нормалния обем (например при лъчетерапия на надключичната област и/или лъчетерапия на вътрешните мамарни лимфни възли). Временен лимфедем на облъчваната гърда също е възможен и понякога отнема 18-24 месеца гърдата да дойде до пред-лъчетерапевтичния си обем. Като цяло проблемите с лимфедем на гърдата и понякога на ръката са резултат от взаимодействието на нарушения лимфатичен дренаж при аксиларна дисекция с насложените проблеми от лъчетерапията.
Хронични лъчеви реакции
Хроничните лъчеви промени на гърдата са резултат от няколко процеса, които започват към края на лъчетерапията, но отнемат между 3 до 6 месеца да се развият напълно. В основата им е процес на локален лимфедем, фиброза и атрофия на тъканите. Високи дози, дадени в аксиларната ямка и в супраклавикуларната област могат също така да нарушат лимфатичния дренаж на ръката с последващ лимфедем. Както вече беше отбелязано, до голяма степен проблемите с лимфедема произлизат от натрупването на токсичност от предишната операция и от лъчетерапията. Те са много редки, ако биопсията на сентинелен лимфен възел е предотвратила аксиларната дисекция.
Основните прояви на късни лъчеви реакции са:
Атрофия на кожата, понякога с поява на телеангиектазии (много по-често при следоперативно облъчване на гръдната стена), фиброза на облъчената гърда с промяна на плътността и консистенцията на гърдата и персистиращ оток. Модерните техники на лъчетерапия са минимизирали до голяма степен тези проблеми.
Увреждане на брахиалния плексус с последващи парализи на ипсилатералния горен крайник е рядко, но много тежко последствие от лъчетерапията. Брахиалният плексус нормално е в супраклавикуларното лъчетерапевтично поле. Толерансът му е далеч над дозите лъчетерапия, давани стандартно при адювантно лечение. Увреждане се получава, когато се използват значително по-високи дози (например за да контролират аксиларен или надключичен рецидив) или при повторно облъчване на същото място.
Кардиоваскуларни проблеми. Те са обект на задълбочено проучване в последните години. С нарастването на преживяемостта на пациентите с рак на гърдатата стана ясно, че в групата на тези, които са получили и лъчетерапия като част от комплексното лечение, има повишена честота на исхемичните проблеми. На практика увеличената смъртност от исхемична болест на сърцето може да елиминира донякъде потенциалната полза от включването на лъчетерапията в комплексното лечение. При лъчетерапия на лявата гърда малка част от сърцето е в тангенциалните лъчетерапевтични полета. Проучване показва, че дори сравнително ниски дози лъчетерапия (2 Gy средна сърдечна доза) могат да инициират каскада от инфламаторни промени, които увеличават риска от исхемична болест на сърцето. Клинично кардиоваскуларните проблеми са отдалечени между 5 и 20 години от лъчетерапията. Проблемът с увеличения кардиоваскуларен риск първоначално е идентифициран в ретроспективен анализ на 1461 пациентки с рак на гърдата, лекувани с лъчетерапия от 1949 до 1955. В това клинично проучване две групи пациентки с рак на гърдата са рандомизирани между адювантна лъчетерапия и такава при локален рецидив. 15 години по-късно рискът от смърт е увеличен основно за сметка на кардиоваскуларни заболявания (релативен риск РР 1,43). Най-големият мета анализ на пациенти, лекувани преди 1990, идва от EBCTCG – 19582 жени от 40 отделни клинични проучвания, получили или неполучили лъчетерапия. При тях е намерена намалена ракова смъртност с 13%, но в същото време увеличена смъртност от други причини с 21%, като отново смъртността от кардиоваскуларни проблеми е водеща.
Всички тези изследвания боравят с пациенти, лекувани с лъчетерапевтични техники, считани за остарели и изоставени. Проследявайки смъртността от кардиоваскуларни заболявания у жени, лекувани със сравнително модерни лъчетерапевтични техники (3D-CRT и IMRT), голям метаанализ на 1.2 милиона пациентки с рак на гърдата установи, че има увеличен риск от заболяване на коронарните съдове (РР 1.38 95% КИ 1.13-1.49) и от смърт от кардиологични причини (РР 1.38 95% КИ 1.18-1.62). Този повишен риск се транслира обаче в само 126 и 76 случая респективно на 100 000 човек-години. Като цяло кардиоваскуларната заболеваемост доминира първата декада след лечението, а кардиоваскуларната смъртност – втората.
Клинично проучване от Швеция и Дания на пациенти , които са развили кардиологични проблеми след лъчетерапия, показва че такива могат да се наблюдават и сравнително скоро след лъчетерапията, и 20 години по-късно. Рискът от кардиологични проблеми се увеличава прогресивно със средната доза, дадена на сърцето – относителен риск от 7.4% за всеки допълнителен 1 Gy увеличаване на средната доза. Други фактори, които увеличават риска включват диабет, предшестващи коронарни проблеми и левостранна локализация. Независимо от това, абсолютният риск от кардиологични проблеми остава малък.Този риск се увеличава за 50 годишна жена без предходни кардиоваскуларни проблеми по отношение на кардиоваскуларната смъртност от 1.9 на 2.4%, ако тя доживее възраст от 80 години, при положение че средната доза в сърцето е 3 Gy. Ако средната доза в сърцето е 10 Gy, рискът се увеличава от 1.9 на 3.4%. Съответно рискът от значими кардиоваскуларни събития е увеличен от 4.5 на 5.4% за доза от 3 Gy, а увеличението е от 4.5 на 7.7% за доза от 10 Gy. Абсолютният риск от сърдечно-съдова смъртност също така е независимо увеличен при пушачи. Като цяло лъчетерапия след мастектомия води до малко по-висок риск от кардиоваскуларни проблеми, отколкото след лампектомия, но по всяка вероятност това е резултат на по-големи обеми лъчетерапия, използвани след мастектомия, която най-общо е показана при по-напреднали случаи. Лъчетерапия, която вклюва вътрешните мамарни лимфни възли е типичен пример за по-висока средна сърдечна доза. Системна терапия като антрациклинова химиотерапия и трастузумаб може потенциално да увеличи кардиотоксичността на лъчетерапията.
Облъчването на цялата гърда след лампектомия или на гръдната стена след мастектомия остават стандартен лъчетерапевтичен подход за адювантна лъчетерапия. Тъй като в основата на кардиотоксичността от лъчетерапия стои дозата, която сърцето получава, съвременната лъчетерапия се стреми да минимизира дозата в сърцето като орган. Ето защо навлязоха техники за лъчетерапия на лява гърда, при които лъчетерапията се извършва само в дълбок инспириум. В тази фаза на дишането част от лингулата на горния лоб на белия дроб измества сърцето в постериорна посока (виж фиг.1). Това обикновено е достатъчно да намали средната доза в сърцето до ниво от 3 Gy, за което кардиотоксичността се смята за приемлива.
Генерализиран лимфедем на ръката и локализиран лимфедем на гръдната стена. Лимфедемът на ръката е един от най-значимите потенциални проблеми на хирургията и лъчетерапията при рака на гърдата. Той може да варира от незначително увеличаване на циркумференцията на ипсилатералния горен крайник до масивен лимфедем на ръката и пълна инвалидизация. Модерните хирургични и лъчетерапевтични техники намалиха този риск. Като правило лъчетерапията сама по себе си не води до значим лимфедем на горния крайник, ако преди това не е правена масивна аксиларна дисекция.
Въвеждането в рутинната практика на хирургични техники като биопсия на сентинелен лимфен възел и запазването на лимфатичните канали около големите съдове намалиха драматично честотата на клинично значимия лимфедем. За аксиларна дисекция той е 16%, а за биопсия на сентинелен лимфен възел – 5%. Лъчетерапията увеличава този риск – РР 1.87, 95%КИ 1.39-3.51, p<0.001. Голям метаанализ на лимфедема като усложнение на лечението при рак на гърдата идентифицира следните рискови фактори: мастектомия vs. лампектомия РР 1.42 (95%КИ 1.15-1.76), аксиларна дисекция vs. липсваща аксиларна дисекция (РР 3.47 95% КИ 2.34-5.15), аксиларна дисекция vs. биопсия на сентинелен лимфен възел (РР 3.07 95%КИ 2.20-4.29), използването на лъчетерапия (РР 1.92, 95%КИ 1.61-2.28) и намирането на позитивни лимфни възли (РР 1.42, 95% КИ 1.32-1.80).
За автора - Д-р Николай Недев:
Д-р Николай Недев е водещ онколог, специалист по радиационна онкология и лъчетерапия. Има широки интереси във областта на модерната лъчетерапия, онкология и стереотактичната радиохирургия. Голяма част от богатия си опит е натрупал в чужбина. Д-р Недев е развил първата програма с модулиране на дозата /IMRT/ в Нова Зеландия, където 14 години оглавява едно от отделенията по радиационна онкология. От 2017 г. отново практикува в България като началник на отделението по лъчетерапия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост, Онкологичен център.