Един от първите въпроси, пред които сме изправени след като диагностицираме рак на простатата, е дали въобще да го лекуваме. Често има една неоправдана склонност да изследваме пълно един леко повишен ПСА резултат без да имаме ясна идея какво ще правим, когато се окажем накрая с позитивен за рак резултат. Нискостепенните тумори (Gleason Score 6 и някои 7) у възрастни пациенти (>70 години) не е задължително да се лекуват. При тях ракът се развива толкова бавно, че е малко вероятно да стане истински проблем в 10 – 20-те години живот, които статистически им остават.
От друга страна, високостепенните тумори на простатата, особено у по-млади мъже, могат да имат много агресивен ход. Така че решенията са индивидуални, има различни подходи, необходима е задълбочена дискусия с опитен лекар относно различните лечения. Начинът, по който пациента вижда заболяването си, различните странични ефекти, както и персоналната философия на пациента и лекаря имат значение при вземането на решение. Като цяло, има достатъчно време да се огледат всички терапевтични опции, да се обсъдят със специлисти и да се вземе решение в един спокоен порядък.
В този текст дискутираме лечението на тумори на простатата, които са ограничени до простатата и до тазовите лимфни възли. Целта в такива случаи е да се излекува рака и затова лечението се нарича „радикално“. Палиативното лечение при наличие на метастази ще е обект на отделен пост.
Наблюдение. Подходящо е за нискостепенни тумори у възрастни мъже, където нямаме намерение да лекуваме тумора агресивно, дори ако той прогресира значително. Състои се от измерване на ПСА от време на време (6 месеца е добър интервал). При симптоми на локален прогрес или метастази може да се намесим с палиативна лъчетерапия и палиативна хормонална терапия.
Динамично проследяване с отложено лечение. Това е един сравнително нов подход. Приложим е за гранични относно лечението тумори (нискостепенни тумори и по-млади мъже), при които не се знае дали туморът ще се окаже по-агресивен, отколкото изглежда. Подходящи за този подход за мъже под 70 години с Gleason Score 6(3+3) тумори и ПСА по-ниско от 10 нг/мл. При тях ПСА се повтаря на 3 месеца като година по-късно се повтаря и трансректалната биопсия на простатата. Бързото увеличаване на ПСА или поява на Gleason pattern 4 на повторната биопсия обикновено е сигнал, че трябва да започне лечение. Това е много по-активен подход от обикновеното наблюдение при групата пациенти от предишния абзац. Изисква добро разбиране между пациента и лекаря; важно е да не се сменят лекари през периода на проследяване.
Радикална простатектомия. Това е хирургично премахване на простатата. Може да стане по традиционния начин с отворена операция или с някой от минимално инвазивните подходи – лапароскопски и с роботизираната хирургична система DaVinci. Крайните резултати са подобни, но при минимално инвазивните подходи възстановяването след операцията е по-бързо. Предпочита се при високостепенни тумори без инвазия на околните тъкани, при пациенти със значителни уринарни симптоми, както и при възраст под 60 години. Има няколко потенциални проблеми, които трябва да бъдат обсъдени с уролога, който ще оперира:
- Уринарна инконтиненция (изпускане по малка нужда) – почти всички пациенти са инконтинентни след операцията, но това се пооправя с времето. При малък брой пациенти уринарната инконтиненция може да остане дългосрочен проблем.
- Сексуална импотентност – при поне 50% от пациентите, често при много повече. Прерязването на нервите, отговорни за ерекцията, често се налага заради инфилтрацията на тумора вън от капсулата на простатата. Импотенцията може да е пълна или частична. Виагра помага.
- Нуждата от последваща лъчетерапия – това се налага при високостепенни тумори с инфилтрация извън простатата или въвлечени пелвични лимфни възли. Като цяло предпочитаме пациентът да бъде лекуван с едно основно лечение – или операция, или лъчетерапия. Необходимостта да се приложат и двата метода води до удвояване на страничните ефекти. Затова, ако е ясно преди операцията, че ще е необходима лъчетерапия, то е по-добре пациентът да не бъде опериран, а изпратен директно на лъчетерапия.
Радикална лъчетерапия. При нея се използват рентгенови лъчи, които унищожават тумора. Това се прави или перкутанно – през кожата, на машини, наречени „линейни ускорители“, или с въвеждане на специални апликатори, в които се поставя радиоактивен източник вътре в простатата – метод, наречен брахитерапия. Често тези два начина се съчетават – перкутанната лъчетерапия се използва за облъчване на сравнително голямо пелвично поле, а с брахитерапия се облъчва допълнително простатата. Различните прогностични фактори определят точната комбинация на тези две техники – ще имате възможност да ги обсъдите с лекуващия радиационен онколог. Основните проблеми с лъчетерапията са:
- Увреждане на ректума и уретрата, проявяващи се обикновено с промяна в изхожданията и ректално кървене (обикновено капка кръв на тоалетната хартия). В редки случаи може кървенето да е по-обилно и да е необходима намеса. Стеснението на уретрата може да наложи нейното разширяване. Като цяло честотата на сериозните усложнения с модерните лъчетерапевтични техники е под 3%.
- Сексуална импотентност. Както и с оперативното лечение, честотата е около 50 % като зависи от това дали се налага да се използва и хормонално лечение в допълнение на лъчетерапията. Отново Виагра помага.
Хормонално лечение. Само по себе си хормоналното лечение (една инжекция на няколко месеца) не е радикално лечение на простатния рак. Използва се като част от програмата за радикална лъчетерапия при някои високорискови случаи. Опитваме се да ограничим използването му до 6 месеца, но при някои пациенти е необходимо да продължи до 2 години. По-дълги програми се прилагат само при съпътстващи метастази. Тоталната андрогенна блокада (Елигард заедно с Бикалутамид) не е необходима при хормонална манипулация, дадена в съчетание с лъчетерапия. За съжаление, често се използва в България.
Това са основните подходи при лечение на рака на простатата. Нови техники като HIFU ултразвук, криотерапия и др. са експериментални и с недоказана ефективност при първоначално лечение на простатен рак.
За автора - Д-р Николай Недев:
Д-р Николай Недев е водещ онколог, специалист по радиационна онкология и лъчетерапия. Има широки интереси във областта на модерната лъчетерапия, онкология и стереотактичната радиохирургия. Голяма част от богатия си опит е натрупал в чужбина. Д-р Недев е развил първата програма с модулиране на дозата /IMRT/ в Нова Зеландия, където 14 години оглавява едно от отделенията по радиационна онкология. От 2017 г. отново практикува в България като началник на отделението по лъчетерапия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост, Онкологичен център.