Интраоперативната лъчетерапия (intraoperative radiotherapy – IORT) е сравнително нов подход при лъчетерапия след лампектомия или квадрантектомия. Най-общо при нея се използва източник на сравнително слаби рентгенови лъчи, които не проникват дълбоко в тъканите. За да свършат някаква работа, източникът на тези лъчи се поставя в кухината, образувана при премахването на рака. Това се прави или по време на операцията, или в следващите няколко дни и винаги е хирургична процедура. Облъчва се само района около тумора, но не и цялата гърда.
Не всички тумори са подходящи за този тип лечение. Идеалните кандидати са следните:
- Тумор под 2 см (допускат се и такива с големина 2-3 см).
- У жени над 50 години.
- Негативни хирургични линии.
- Без мултифокални елементи и без лимфоваскуларна инвазия (допуска се, ако е минимална).
- При наличие на DCIS, той трябва да е много минимален.
Изискването за позитивни естрогенни и прогестеронови рецептори отпадна с времето, но все пак резултатите в случаите с позитивни рецептори са по-добри от тези с негативни.
Предимството на IORT е, че е еднократна процедура, която приключва с операцията. Има обаче значителни недостатъци:
- Резултатите от IORT са статистически по-лоши от тези, при които имаме облъчване на цялата гърда (компанията, която произвежда апарата за интраоперативна лъчетерапия спекулира малко със статистиката, но по-лошите резултати са неоспорими). Резултатите биха били еквивалентни на тези с перкутанна лъчетерапия при жени с нискорискови тумори.
- Ето защо е важно да се подберат само жени с перфектните клинични и хистологични характеристики, което е логистически трудно в българските условия. Повечето от тях трябва да бъдат открити на скрининг преди да се появи бучка, която може да се напипа.
- Ако се наложи да се прави следоперативна перкутанна лъчетерапия след IORT (обикновено поради лошо подбран случай за интраоперативна лъчетерапия), козметичните резултати са значително по-лоши от тези на жените, лекувани само с перкутанна терапия.
- Необходимо е да има 1 см между кожата и апликатора, което не винаги е лесно при повърностно разположени тумори или при жени с малки гърди.
Ролята на въвлечените лимфни възли е неясна, но повечето практики избягват използването на IORT при наличие на въвлечени лимфни възли, тъй като това вече са високорискови случаи. Резултатите от лъчетерапия при рак на гърдата след мастектомия ясно показват, че има значителни предимства от облъчване на гръдната стена, дори ако един лимфен възел е въвлечен в подмишницата.
Моето лично мнение е, че IORT е елегантно решение за правилно подбрани пациенти, но има значителни потенциални проблеми, ако предоперативната преценка е непълна или неправилна. В световен мащаб има тенденция за “indications creep” (пълзене на индикациите). Тоест, започва се с една ограничена група пациенти, за които новата техника е тествана в проспективни проучвания, но с времето се налага в практиката с много по-ширики индикации, отколкото е замислено предварително. IORT е класически пример за такъв подход в лъчетерапията.
Връзки към:
Препоръките на Американското Дружество по Радиационна онкология: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(16)30184-9/fulltext
Оригиналното проучване: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2813%2961950-9