Въпросът за допълнителното лъчелечение след отстраняване на простатата бива често задаван и поставян като проблем пред пациентите, вече оперирани за рак на простатата.
Общи принципи
На първо място бих искал да отбележа, че онкологичните резултати при лечение на този вид рак не са по-добри при използването на два радикални метода на лечение, каквито са радикалната простатектомия и лъчелечението, сравнени с един от тях, който е добре подбран за конкретния случай. С други думи, ако на пациентът му се наложи лъчетерапия след простатектомия, това означава, че той не би следвало да бъде опериран на първо място. Разбира се, и при най-добро старание от лекарска страна, някои тумори на простатата изглеждат на предоперативните изследвания по-ранни и следователно по-подходящи за радикална операция, отколкото се оказва впоследствие. Ето защо понякога се налага да се облъчат пациенти, които вече са вече оперирани.
Прогностични фактори
Факторите, които обикновено налагат това следоперативно лечение се преценяват след хистологичното изследване на вече отстранената простата. Те включват:
- Позитивни резекционни линии. Резекционните линии се измерват в милиметри и това е количеството нормална тъкан около тумора в простатата. Бихме искали те да са поне няколко милиметра, т.е. да няма тумор там, където скалпелът на хирурга е минал (образно казано). Ако има тумор в периферията на това, което е отстранено, има голям шанс туморни клетки да са останали в тялото и от тях да се развие рецидив.
- Въвличане на семенните мехурчета. Семенните мехурчета са разположени зад простатата и въвличането им от рака е един от сериозните рискови фактори за развитие на последващ рецидив в областта на простатното ложе.
- Периневрална инвазия. Туморите на простатата имат склонност да инвазират пространствата около пелвичните нерви. Тези пространства са местата с най-малко съпротивление и по тях туморът може да „пропътува“ значителни разстояния, доста далеч от първоначалното място на развитие.
- Наличие на въвлечени лимфни възли, намерени при дисекцията на тазовите лимфни възли. Такава една дисекция е нормално да е част от радикалната простатектомия. Въвличането на лимфните възли е знак за разпространение на рака на други места освен простатата. Намирането им носи значително по-лоша прогноза.
Туморният маркер PSA (ПСА) след операция
Особено важно е нивото на туморния маркер ПСА след операцията. Тъй като радикалната простатектомия би следвало да отстрани всичката простатна тъкан, следоперативният ПСА би следвало да е 0 (обикновено дефинирано като стойност по-ниска от 0.0ng/L – с други думи каквито и да са цифрите след първата нула след десетичната запетая, стойността се смята за нулева). Полуживотът на ПСА в кръвта е около 2-3 дни. Следователно, две седмици след операцията нивото на ПСА би следвало да е 0. Ако не е, има значително количество туморна тъкан, останала в тялото, и операцията не може да се счита за успешна. Намирането на ПСА след операцията, ако хирургът не е оставил позитивни резекционни линии (т.е. тумор на мястото на операцията) и е направил дисекция на тазовите лимфни възли, обикновено е знак за наличие на метастази извън таза и следователно туморът не е в стадий, който може да се излекува.
Следоперативна лъчетерапия – кога
Следоперативната лъчетерапия се използва, когато някой от горните фактори е налице. Има най-общо два подхода, всеки от които има предимства и недостатъци.
- Да се започне скоро след операцията преди ПСА да започне да се повишава. Това се нарича адювантна лъчетерапия (adjuvant radiotherapy). По дефиниция означава, че ПСА трябва да е 0 при започване на терапията.
- Да се започне лъчетерапия, когато заболяването развие биохимичен рецидив, дефиниран като ПСА > 0.2ng/L. Такава една терапия се нарича спасителна (salvage radiotherapy).
Основният проблем след радикалната простатектомия е инконтиненцията (проблеми със задържане на урината). Почти всички пациенти са инконтинентни веднага след операцията и обикновено отнема няколко месеца, за да се възстанови контрола (в малък процент от случаите изпускането на урина от време на време остава дългосрочен и постоянен проблем). Започването на лъчетерапия, дали като адювантно или като спасително лечение, спира процеса на възстановяване на континенцията. Затова аз лично предпочитам да отложа започването ѝ с няколко месеца, за да се постигне максималната възможна континенция преди лъчелечението.
Следоперативна лъчетерапия – колко
Размерът на лъчетерапевтичните обеми (т.е. това, което ще се облъчва) се определя от радиационния онколог на базата на комбинацията от гореизброените фактори. Може да включи само простатното ложе или към него може да се добавят и тазовите лимфни възли. Модерната лъчетерапия се понася много добре и има минимални странични ефекти. Те са много подобни на тези при радикална лъчетерапия за рак на простатата с тази разлика, че лъчетерапията след операция забавя постигането на пълен контрол върху задръжката на урина. Също така понякога в дългосрочен план може да се появи стеснение на мястото, където уретрата е присъединена към пикочния мехур (анастомоза).
Дозите използвани след операция са малко (но не много) по-ниски от тези използвани при първична лъчетерапия за рака на простатата. Стандартно ложето на простатата получава 64 Грей в 32 фракции. Ако можем да видим истински рецидив, а не просто повишаване на ПСА, специфичното място би следвало да получи пълната радикална доза от 74-78 Грей или еквивалент. Когато се наложи да се облъчат и пелвичните лимфни възли, дозата дадена на тях е около 46 Грей. Тъй като модерните лъчетерапевтични техники позволяват различните места да получват различни дози, докато тече лечението, тези най-общи препоръки се модифицират и дозите се преизчисляват във фракции по-високи от стандартните 2 Грей на фракция.
Няколко допълнения
Хормоналното лечение няма никаква роля при оперативното лечение на рака на простатата с или без последваща лъчетерапия. Ако то е необходимо, то тогава пациентът не е бил показан за операция на първо място.
При някои пациенти с явен късен рецидив след операция и висок ПСА (над 1ng/dL) хормонално лечение може да бъде добавено, поради това, че ситуацията е високорискова и започва да наподобява първична радикална лъчетерапия, а не просто адювантно лечение.
Напоследък се появяват нови данни за това, че все пак добавянето на хормонално лечение към адювантната терапия може би има някаква роля в дългосрочния контрол на заболяването, но прелиминарните данни са, че това се отнася само за високорисковите случаи. Потенциалните ползи са малки и трябва да бъдат добре балансирани срещу потенциалните проблеми за здравето от хормоналното лечение.
Галиевият ПСМА скен (Ga-68 PSMA) е нов начин за преценка на рака на простатата. При него със специално антитяло, насочено към мембранната част на ПСА (Prostate Specific Membranous Antigen), се търси останалия тумор в тялото. Целта е терапията да се насочи много по-фокусирано. Този тип скениране е на път да направи революция в лечението на рака на простатата, особено в следоперативното лечение. На него ще бъде посветена отделена тема.
За автора - Д-р Николай Недев:
Д-р Николай Недев е водещ онколог, специалист по радиационна онкология и лъчетерапия. Има широки интереси във областта на модерната лъчетерапия, онкология и стереотактичната радиохирургия. Голяма част от богатия си опит е натрупал в чужбина. Д-р Недев е развил първата програма с модулиране на дозата /IMRT/ в Нова Зеландия, където 14 години оглавява едно от отделенията по радиационна онкология. От 2017 г. отново практикува в България като началник на отделението по лъчетерапия на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост, Онкологичен център.